rainer rosenberg

 

 

genug gefragt

 

 

 

oder

Der Hase im Pfeffer.

Text hören

 

 

Vor einigen Monaten wurde ich gefragt, ob ich einen Vortrag vor Kardiolog*innen halten wolle, natürlich nicht zum Thema der wissenschaftlichen Veranstaltung, sondern Gedanken eines „Universaldilettanten“ zum Umfeld eines Themas, das Ärzt*innen und Wissenschaft bewegt. Ich habe also Material und Gedanken gesammelt und mir über „Evidenz“ den Kopf zerbrochen. Wie wacklig es ist, mit vermeintlichen Sicherheiten umzugehen hat sich ja in letzter Zeit ganz deutlich gezeigt: die Veranstaltung - und damit auch mein Vortrag - wurde abgesagt und wird vielleicht zu einem späteren Zeitpunkt nachgeholt. Ich habe bis heute (19.4.2020) den Vortrag aktualisiert. Jetzt ist einmal genug.

Ich halte ihn für abgeschlossen. Zumindest bis jetzt.

Und: ich danke Frau Primaria Univ. Prof. Dr. Andrea Podczeck-Schweighofer für die Einladung und den Themenvorschlag.

 

„Absence of Evidence”

ist nicht

Evidence of Absence

 

Vielleicht kennen Sie meine Stimme vom Radio, aber bewusst gesehen werden mich die meisten von ihnen noch nicht haben, nicht einmal zufällig. Außerdem bin ich so etwas wie ein Fremdkörper bei einem medizinischen Kongress.

Ich habe jetzt ungefähr 10 Sekunden gesprochen und Sie haben seit etwa 9,9 Sekunden eine Meinung von mir, die zu ändern ihrem Gehirn gar nicht so leicht fallen wird.

So lässt sich jedenfalls eine nicht mehr ganz neue Studie von Janine Willis und Alexander Todorov[1] interpretieren, die kurz gesagt feststellt, dass eine Zehntelsekunde für den „ersten Eindruck“ reicht und dass wir, je länger wir Zeit zum Urteilen haben, eher Argumente suchen, die unseren ersten Eindruck stützen.

Als mir vorgeschlagen wurde zum Thema „Absence of Evidence ist nicht Evidence of Absence“ zu sprechen, sagte ich gleich ja, weil ich vom Gefühl her „Evidenz“ spontan mit „Gewissheit“ übersetzt habe. Das Fehlen von Evidenz ist also nicht die Evidenz für eine Abwesenheit „von etwas“. Das sei hinzugefügt.

Was aber ist unter Evidenz zu verstehen, wie definiert sich das Wort für wen? „Eh klar“ wäre die Übersetzung ins Umgangssprachliche. „Natürlich“ ist es so oder so – wäre eine weitere Möglichkeit „Evidenz“ zu übersetzen. Aber ausgerechnet mein intellektueller Religionslehrer in der Mittelschule hat gesagt, an dem wie es ist, sei gar nichts „natürlich“. Er meinte da wohl „selbstverständlich“ und sein Spiel im Leben war, wenn man seine Biografie näher ansieht, wohl das Spiel zwischen Zweifel und Glauben, wobei beides – also sowohl Zweifel als auch Glaube – im Gegensatz zu „Evidenz“ und „Gewissheit“ steht, auf jeweils andere Art und Weise.

Diese These wird auch bestätigt, wenn man nach dem Ursprung des Begriffes sucht: Evidenz (lateinisch „Evidentia“) steht in diesem Sinne für eine unmittelbare, mit besonderem Wahrheitsanspruch auftretende (also unbezweifelbare) Einsicht.

 

Aha-Erlebnis und Evidenz

Eine unmittelbar auftretende Einsicht – ein nachhaltiges Aha-Erlebnis gewissermaßen – damit fängt man ja in der wissenschaftlichen Medizin wenig an, da braucht es mehr, um Evidenzen zu finden, die man als Basis verwenden kann, um darauf wissenschaftliche Gebäude aufbauen zu können.

Die viel besprochene Evidence based Medicine kommt da klarerweise sofort ins Spiel, die inzwischen ohnehin vielfach ins „Out“ geratene Homöopathie fällt sowieso heraus, weil ja in vielen Kugerln kein Molekül von dem drinnen ist, das eine Wirkung entfalten soll, und nach dem auch die jeweilige „Arznei“ meistens benannt ist.

Die Evidenz sagt: wo nix drin ist, kann nichts rauskommen. Allerdings kann beim behandelten Menschen doch etwas rauskommen, wenn nix drinnen ist. „Ich werde gefallen“ so heißt das diesbezügliche Wort auf Deutsch übersetzt, und Placebos gefallen vielen, wenn sie die Relativität ärztlicher Kunst beschreiben wollen. Ein befreundeter Arzt erzählte mir einmal vom Bonmot eines Kollegen: „Wäre alles so einfach, wäre die Medizin keine Kunst, sondern ein Handwerk.“ Womit viele Fragefelder aufgemacht werden: z.B. wird die Medizin durch die allerorten stattfindende Quantifizierung entkunstet? Wird Statistik zum erkenntnisleitenden Element - anstatt einer realen Beobachtung oder eines Geistesblitzes nach dem Motto „und plötzlich tat sich ein neuer Blickwinkel auf“ ­ gibt es ein Erkennen auf Erfahrung basierend, jenseits von Evidenzen?

 

In der klassischen Definition hat Evidenz etwas Absolutes, durch die – auch oft interessensgeleitete - medizinische Forschung aber wandeln sich die sogenannten Evidenzen ständig. Man merkt das z.B.an vorgeschriebenen Soll-Werten, so wie es erst vor kurzem mit den Blutdruckwertempfehlungen geschehen ist. Die neue „Evidenz“ killt die von davor. Die ehemalige war also keine, wahrscheinlich ist die neue auch keine bleibende. Die Biochemikerin, RNA-Forscherin und vielfache Preisträgerin Renée Schroeder sagt dazu: „Das Senken von 140 auf 130? Da geht’s um Dollar, Dollar, Dollar. Man sollte wissen, warum der Körper, wie reagiert. Ich will wissen, was ich selbst tun kann.“[2]

Deshalb also vorher das Wort von der auch interessengeleiteten medizinisch pharmakologischen Forschung.

 

Das beste verfügbare Wissen

Univ. Prof. Gerhard Gartlehner, Spezialist für evidenzbasierte Medizin an der Donauuniversität in Krems sagt immer wieder, es gehe darum, das beste verfügbare Wissen“ zu benutzen. Aber was ist Wissen heute, wenn es morgen überholt ist? Gartlehner sagt auch „Es gibt in der Medizin sehr vieles, nämlich ungefähr 50 Prozent, von dem wir nicht mit Sicherheit sagen können, ob es wirksam ist. Wir können jetzt aber natürlich nicht 50 Prozent der Medizin abschaffen, nur weil wir keine RCTs dazu haben.“[3] Also randomisierte kontrollierte Studien (RCT englisch: Randomized Controlled Trial), die in der medizinischen Forschung als das nachgewiesen beste Studiendesign gelten, um bei einer eindeutigen Fragestellung eine eindeutige Aussage zu erhalten und eine Kausalität zu belegen.

Eine eindeutige Fragestellung und eine eindeutige Aussage.

Liegt hier der Hase im Pfeffer, wie man so schön sagt?

Weil man das komplexe Wesen Mensch nirgends auf „eins“ reduzieren kann, weil immer auch etwas anderes richtig sein könnte und auch tatsächlich sein kann. Weil so viel Beschreibung gar nicht möglich ist, um zu „eindeutig“ zu kommen?

„Über Gewissheit“ von Ludwig Wittgenstein ist ein Werk, das mich seit Jahrzehnten begleitet. Natürlich musste ich für diesen Vortrag nachlesen. Zum Beispiel Satz 517

Wäre es aber nicht möglich, daß etwas geschähe, was mich ganz aus dem Geleise würfe? Evidenz, die mir das Sicherste unannehmbar machte? Oder doch bewirkte, daß ich meine fundamentalsten Urteile umstoße? (Ob mit Recht oder mit Unrecht, ist hier ganz gleich).

Ludwig Wittgenstein „Über Gewissheit“[4]

Das Fehlen der Evidenz ist nicht die Evidenz ihres Fehlens, danke für diesen Titelvorschlag mit diesem Zitat von Nasim Nicholas Thaleb, dem Autor von „Der schwarze Schwan“ von dem noch etwas später die Rede sein wird. Ich möchte aber davor noch ein Wittgenstein-Zitat bringen:

Satz 285

Wenn Einer etwas sucht und wühlt etwa an einem bestimmten Platz die Erde auf, so zeigt er damit, daß er glaubt, das, was er sucht, sei dort.[5]

 

Vielleicht findet der oder diejenige aber etwas ganz anderes, oder das, was man finden könnte, bleibt verborgen hinter dem Vorhang der ursprünglich geplanten Suche, also das, was man finden könnte, nimmt man nicht wahr, weil man etwas anderes gesucht hat.

 

Es wird Zeit einen lebenden österreichischen Philosophen ins Spiel zu bringen. Den Erfinder der non-dualistischen Philosophie Josef Mitterer[6].

1976 war Josef Mitterer in Berkeley und hat dort seine Thesen zur „nicht-dualisierenden Redeweise“ entwickelt, die besagt, dass die Wirklichkeit immer nur im Jetzt erlebt werden kann. Vereinfacht ließe sich das in dieser Weise formulieren: bis jetzt hat man über etwas so gesprochen, ab nun spricht man so darüber. Das würde zum Beispiel für die neuen Regeln der Blutdrucknormen gelten.

Noch in den 1980er Jahren wurde der Blutdruckwert bis 160/100 mm Hg als normal bezeichnet. Ich erinnere mich, als ich ein Kind war, ja es ist schon einige Zeit her, galt für den systolischen Wert die Formel 100 plus Lebensalter.

Richtet sich also der „ideale“ Wert nach den Möglichkeiten der Medizin und der Pharmakologie, weil „nicht normal“ nicht „normal“ sein darf? Blutdrucksenker waren damals z.B. nicht so ein Massenprodukt wie etwa 1983 als der Grenzwert für Bluthochdruck von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) auf 140/90 mm Hg festgesetzt wurde. Mit dieser Maßnahme galten plötzlich 45 Millionen Amerikaner als Hypertoniker.

 

Die Evidenz und der Blutdruck

Und nun wurde der Soll-Wert auf 130 heruntergesetzt. Die Patienten und Patientinnen wollen wissen, wie sie am besten alt werden können und hören und erfahren aus der regelmäßig durchgeführten „Global Burden of Disease Studie“ im Lancet[7], dass systolischer Blutdruck über 115mm Hg der führende einzelne Risikofaktor für vorzeitige Sterblichkeit sei und für 9,4 Mio Todesfälle verantwortlich sei und dass 14% aller weltweiten Todesfälle auf Blutdruck über 140 zurückzuführen seien. Da ist die Rede von Werten, die für sehr viele Menschen nur mit Hilfe von Medikamenten zu erreichen sind.

Ich will jetzt nicht die Frage stellen, ob man nicht grundsätzlich an irgendetwas sterben muss, dass also die Frage woran möglicherweise die falsche ist, weil ja die Zahl der Todesfälle pro Jahr immer 100% ergibt…

Alle Menschen sind sterblich. Das ist einer der wenigen Sätze bei dem das Wort evident bis jetzt gilt.

Bis jetzt, da wären wir wieder bei Josef Mitterer und seiner Philosophie. Und ich kann noch anfügen, dass Renée Schroeder an einem Buch über Unsterblichkeit arbeitet. Und sie hat auch schon eine Tierart gefunden, auf die diese Eigenschaft fast zutrifft. Die Hydra[8], ein Süßwasserpolyp, stirbt nicht an Altersschwäche. Hydras werden von anderen gefressen, erst dann sind sie tot.

Vielleicht ist das eine zu pointierte Erzählung, und vielleicht passt sie nur zu gut zu Paul Feyerabends Buchtitel „Wider den Methodenzwang“, vielleicht hat Feyerabends Zugang auch Joseph Mitterer befreit, als er ihn in Berkeley traf und sich sagen lassen musste „Sie nehmen die Sache immer noch zu ernst.“

Mitterer jedenfalls nahm seine Sache so ernst, dass er gleich einige Jahre lang keine Philosophen mehr las, weil er sich nicht beeinflussen lassen wollte.

Evidenz bis jetzt und ab nun, ohne Blick auf die Zukunft, ohne auf den Wunsch der Menschen reagieren zu können, was denn eigentlich WIRKLICH mit ihnen los sei? „Wirklich“, das wäre nur eine Erzählung, die wahr werden kann durch subjektive Wahrnehmungen? Ist das zu billig? Schließlich muss man sich ja auch von Wittgenstein diese Frage stellen lassen:

122

„Braucht man zum Zweifel nicht Gründe?“[9]

Gehen wir davon aus, Ärzte und Ärztinnen hätten Gründe, das zu kommunizieren, was sie mitteilen. Die Rede von mündigen Patienten und Patientinnen ist aber jenseits aller Evidenz. In Lebensgefahr kann man nicht mündig sein, man bastelt an Strategien, baut Zufluchtsorte aus Strohhalmen, an die man sich soeben noch geklammert hat, will Angehörige nicht enttäuschen, sich selbst und anderen das Leben nicht schwermachen, wird aus lauter Angst furchtbar lästig. Will angelogen werden, um die Frage „warum denn gerade ich“ nicht stellen zu müssen. Vielleicht sind die Schmerzen morgen weniger, vielleicht… Soll dann so eine - zugegeben möglicherweise evidenzbasierte - Antwort der Ärzt*in kommen: die Schmerzen werden nur dann weniger, wenn wir ihnen mehr Morphine geben?

 

Kalt und heiß

Evidenz, das ist der kalte Begriff zum Thema, Wahrheit der heiße. Wenn von Wahrheit die Rede ist, fällt einem sofort auch „Lüge“ ein, der rote Kopf des von den Eltern ertappten Kindes, das Gesicht des kaltschnäuzig lügenden Politikers – oder der Politikerin. Sie merken es, wenn von Wahrheit die Rede ist, dann werden dauernd wertende Begriffe verwendet. „Wissenschaftliche Erkenntnis“ ist da wesentlich cooler und „Evidenz“ überhaupt. Dazu kommt noch, dass es persönliche Wahrheiten gibt, die sich aus den Wahrnehmungen der einzelnen Individuen speisen. Dem trägt die Denkschule des Konstruktivismus Rechnung, indem sie davon ausgeht, dass die Welt selbst nicht erfasst werden kann, sondern dass es immer nur um die mögliche Vergleichbarkeit der Beschreibungen der Welt mit anderen Beschreibungen der Welt geht.

Ein Beispiel dafür ist diese Aussage von Ernst von Glasersfeld, einem der Begründer der Philosophie des Radikalen Konstruktivismus:

„Je tiefer ein Denker in seiner Muttersprache verankert ist, um so schwerer ist es für ihn, die Möglichkeit in Betracht zu ziehen, dass andere die Welt auf andere Weise sehen, kategorisieren und somit erkennen könnten.[10] Das betrifft genauso die Welt der Ärzte und Ärztinnen gegenüber jener der Patientinnen und Patienten, schließlich sind die üblichen Befunde eines Krankenhauses für die meisten Patient*innen nicht zu verstehen und brauchen, die Übersetzung eines Medizinsprachkundigen. Ähnlich ist es mit Mitterers Satz „Die Erziehung zur Wahrheit ist immer auch die Erziehung zur Wahrheit des Erziehers“ – der in der Welt der Medizin zweifellos zahlreiches und auch unterschiedliches Echo findet.

Die Paradoxie, dass eine Aussage z.B. über die Unmöglichkeit von Evidenz Evidenzen verlangt, möchte ich jetzt einmal im Raum stehen lassen.

Zu sehr erinnert mich die Suche danach an das Scheitern des Helden in Robert M. Pirsigs Buch „Zen und die Kunst ein Motorrad zu warten“, der bei seiner akademischen Suche nach dem „wirklichen“ Inhalt des Begriffs „Qualität“ fast verrückt wird. Schnoddrig zitiere ich noch einmal Mitterer: „Eine Entscheidung für eine andere Philosophie ist immer auch eine Entscheidung für andere Probleme...“ und springe damit in eine andere Welt der Evidenz-Notwendigkeiten:

Den Ersatz von Menschen durch Maschinen.

 

Ja, nein, dazwischen und beides gleichzeitig

In der fast immer binären Logik des Ja und Nein in der digitalen Welt bleibt die Frage der Entscheidung bei nicht eindeutigen Ausgangslagen offen. Der Rückgriff auf statistische Erfahrungswerte ist zwar möglich – etwa um den Verlauf der Spanischen Grippe vor 100 Jahren und der COVID-19 Pandemie heute zu vergleichen – aber das einzig Evidente scheint mir hier der Mangel an Wissen bezüglich der Vergleichbarkeit zu sein...

Ständig wird die Erzählung bisher durch die Erzählung ab nun verändert. Ob das bei COVID 19 ist, bei Auswirkungen eines Medikaments wie Ibuprofen oder von ACE-Hemmern auf die Widerstandskraft gegenüber dem inzwischen so berühmten Virus.

Evidenzen sind da nicht zu finden, nur Widersprüche. Beziehungsweise ist die entsprechende Situation schon längst vorbei, wenn dann endlich Gewissheit herrscht, sich eine Erzählung bis auf Weiteres durchgesetzt hat. Ärzte können allerdings nicht mit „ich weiß nicht“ bei Patient*innen punkten. Die haben ohnedies schon vor jedem „positiven“ Befund Angst. Sie wollen auf die Strategie der Behandelnden vertrauen können, und „mündig“ ist man als Patient wohl immer nur dann, wenn man sich ohnedies gesund fühlt. Könnte da Evidenz helfen oder zumindest ein statistisches Modell? Die österreichische Bundesregierung hat während der COVID Pandemie auf die berühmte Grafik bezüglich der Steigerungsrate der Infektionen hingewiesen und die Abflachung der steilen Ansteckungskurve als Ziel genannt, das mit Einschränkungen erreicht werden sollte, die nur in einer Ausnahmesituation erklärbar waren. Mathematische Modelle, basierend auf wenn/dann Relationen, ersetzten Evidenzen, schienen aber plausibel. Und Plausibles, selbstbewusst vorgetragen, kann Vertrauen erzeugen, lässt im Hintergrund das Wörtchen „alternativlos“ mitschwingen und drängt die Sehnsucht nach Evidenz in den Hintergrund. Die Evidenz der Abwesenheit einer möglichen Strategie allerdings ist Patienten, Patientinnen und deren Angehörigen kaum zuzumuten. „Als letztes stirbt die Hoffnung“ flüstern die Todgeweihten und retten sich mit Endorphinen ins Jenseits.

 

Lächeln vs. Eingriff

Das ist die Welt mit der die im Gesundheitswesen Beschäftigten zu tun haben – die Künstler*innen und die Handwerker*innen und die vorbeihuschenden Passanten, die mit einem Blick Hoffnung machen, ohne irgendwelche Werte zu kennen, ohne jede Gewissheit ein Lächeln riskieren und damit eines auf der anderen Seite provozieren. (wenn sie nicht gerade eine Schutzmaske tragen) Oft wirkt Lächeln. Ein Lächeln ist warm, im Gegensatz zu einem Gerät, das in einen Patientenkörper eingebracht wird

Wenn Wissen auf statistischen Methoden beruhen sollte, die die Basis für Evidenz bilden sollten, z.B. die vorher erwähnten zufallsbasierten Studien, die RCTs, die Randomized Controlled Trials, dann müsste eigentlich künstliche Intelligenz da eher zum Ziel kommen als langsam rechnende Menschen. Bei Schach gewinnt die Maschine, bei GO gewinnt die Maschine auch schon, im OP helfen viele Maschinen auf selbst für die Beteiligten wundersame Weise, kaum jemand, der mit den wunderbaren Geräten für minimal invasive Eingriffe arbeitet, weiß, wie sie funktionieren, sondern weiß lediglich, wie man sie bedient. Der Tag ist allerdings nicht fern, da wird die Maschine die operierenden Fachmenschen vom Joystick oder wie immer sie das Bedienelement nennen, wegrempeln und sagen „lass mich ran, du hältst mich auf, ich mache weniger Fehler, das ist evident“. Und dann liegt wieder einmal der Hase im Pfeffer.

 

Die Triage der Roboter*innen

So lange saß in der U-Bahn ganz vorne ein Fahrer, eine Fahrerin. Man konnte sich darauf verlassen, er oder sie wird alles tun, wenn jemand auf das Gleis stürzt, um den Zug anzuhalten, die Türen noch einmal aufmachen, wenn jemand eingezwickt wurde. In der neuen U 5 in Wien wird es diese Personen nicht mehr geben. Wenn ich richtig informiert bin, können dann ganz vorne U-Bahn-Benützende sitzen und den Tunnelblick genießen, die künstliche Intelligenz braucht diesen Platz nicht[11]. Evidenterweise, denn was in Nürnberg, Lille, Singapur, Dubai, Barcelona, Paris, Kopenhagen, Lyon, London und Budapest richtig ist, wird in Wien nicht falsch sein.

Warum also nicht auch am AKH?

Während der Corona-Krise standen bei manchen Spitälern in Österreich am Eingang Schilder mit dem übel beleumundeten Wort „Triage“. Übel beleumundet, weil mit diesem Wort Entscheidungsprozesse von Ärzt*innen beschrieben werden, die wie einst in Kriegssituationen über Leben und Tod bestimmen: bei wem zahlt es sich bei knappen Ressourcen am ehesten aus, einzugreifen. Solche Entscheidungsprozesse wurden von italienischen Ärzten während der Corona Krise als ganz besonders belastend beschrieben, als die Beatmungsgeräte knapp geworden waren…

Würden Triage Entscheidungen von künstlicher Intelligenz durchgeführt werden, wäre vielleicht manchem Arzt, mancher Ärztin in Italien leichter gewesen. Es wären dies „evidenzbasierte Entscheidungen“ gewesen, mit viel mehr, statistisch begründbaren Argumenten, mit den Daten der bisherigen Corona-Verläufe aus der ganzen Welt, wäre das nicht eine enorme Erleichterung gewesen? Spätestens dann, wenn der Vater der Ärztin, des Arztes eingeliefert worden wäre, wäre die Erleichterung einem Albtraum gewichen.

Die Nicht-mehr-Utopie wäre zur Dystopie geworden, die Belastungsgrenze eines mitfühlenden Menschen überschritten.

Helden sind in der Geschichte der Menschheit immer die geworden, die Unmögliches gewagt haben. In der Bibel heißt es „hoffen wider alle Hoffnung“[12], was sagt dazu künstliche Intelligenz? Um diese Hoffnung zu kreieren, nützte keine bis dahin bestehende Intelligenz, dazu musste die Menschheit erst einen entsprechenden Gott entwickeln, der Abraham gegen alle Hoffnung hoffen ließ. Keine Rede von Evidenz auch hier.

Wie also soll künstliche Intelligenz vorbereitet sein auf den Umgang mit Menschen, was, wenn sich die Dilemmata, die bei Entscheidungen auftreten können – was wiegt mehr bei einer Triage eine familiennotwendige Person oder ein Genie? – nicht in Zahlen fassen lassen, wird dann die bis dahin selbst lernende Maschine neue Bezugsgrößen entwickeln, wird Leben neu definiert werden? So wie es nicht unumstritten ist, ob Viren [13] zur Kategorie Leben gehören oder nicht, auch wenn unumstritten ist, dass Viren ganz alter Ursprung für einen gewissen Teil der menschlichen DNA sind[14].

 

„Die Grenzen sind dort, wo wir sie ziehen“

sagt Joseph Mitterer und so ziehen wir sie bei der Triage oder bei der Unterscheidung ob Viren leben oder nicht, ob eine Maschine leben könnte oder ob dies für biologisch orientierte Wesen reserviert ist. Roboter-DNA ist derzeit nicht vorstellbar, aber es ist die Frage, wann eine Cyborg-Existenz beginnt. Mit dem Einbau einer hochtechnischen Prothese, eines Herzschrittmachers mit Defibrillator? Ein mit technischen Hilfsmitteln getunter Mensch, darf der bei olympischen Spielen mitlaufen? Die Antwort ist: es hängt von den Regeln ab und die machen vorerst noch Menschen. Den EDV-Spezialisten und Schachspiel Programmierer Christian Donninger aus dem Waldviertel interessierte diese Arbeit ab dem Zeitpunkt nicht mehr, als für ihn evident war, dass sein Programm jeden Menschen besiegen würde. Was sagt uns das zur grundsätzlichen Evidenz-Frage? Was kann künstliche Intelligenz in solchen Fällen beitragen, oder soll sie außen vor gelassen werden, wenn sich Ärztinnen und Ärzte diese Frage stellen müssen: „Wem gebe ich bessere Überlebenschancen“. Diese Frage hat COVID-19 in Italien auf schreckliche Weise aktualisiert, und ich zitiere jetzt absichtlich nicht die dramatischsten Berichte, sondern einen ganz gewöhnlichen Facebook Eintrag meines Freundes Massimiliano Gnecchi. Er ist Kardiologe und als Universitätsprofessor der Universität Pavia ist sein wissenschaftlicher Schwerpunkt Stammzellenforschung. Am 11.3. schrieb er:

Ich habe die Ehre am Poliklinikum San Matteo in Pavia zu arbeiten, einem der am meisten ausgesetzten Zentren dieser ersten Welle von COVID 19. Wir sind, wie in vielen andern Spitälern, dabei ‚Wunder‘ zu wirken in diesem Krieg, der keine Beispiele hat und der uns plötzlich vor eine bisher unvorstellbare Realität gestellt hat – besonders für die, die nicht wie wir in der ersten Linie stehen und den Feind gut sehen können.

Niemand hat es sich ausgesucht, dieses Match zu spielen, aber jetzt haben wir keine Alternative, wir müssen es gewinnen.

Wir ÄrztInnen, Krankenschwestern, PflegerInnen; BiologInnen, LabortechnikerInnen, DirektorInnen, Verwaltungspersonal und das gesamte Hilfspersonal sind sehr herausgefordert, aber wir machen keinen halben Schritt zurück. Jeden Tag machen wir mehr, öffnen neue Bettenplätze, verdoppeln die Dienste, forschen nach neuen Lösungen, die nützen könnten, die Kranken zu heilen und die Ressourcen zu optimieren.“

 

Durch den hier verwendeten Konjunktiv ist wohl eher Evidence of Absence einer Lösung zu konstatieren, und doch gilt es, den Kampf mit der Hoffnung wider alle Hoffnung zu führen. Gnecchi spricht von einem Krieg, den er und seine Kolleg*innen führen müssen und wieder fällt einem der Begriff von Helden und Heldinnen ein. Ich meine nicht den oberflächlichen p.r. Begriff der inzwischen zur Beruhigung der Supermarkt-Angestellten plakatiert wird, ich meine nicht das Kanonenfutter der Weltkriege, ich meine den emotional, mitunter mythisch besetzten Begriff, der so viel mit Zweifel zu tun hat und mit dem Verlassen bekannter Pfade, mit all dem, das in binären Systemen, die aufgrund von Rechenoperationen entscheiden, nur wenig zu verankern ist. So lässt sich konstatieren, dass die Suche nach Evidenzen eine grundsätzliche menschliche Eigenschaft ist. Wir sind Sinnwesen, die ihren Gott oder ihre Götter erschaffen haben, und die bei ihrer Suche nach dem Gral immer wieder scheitern.

 

Weiße und schwarze Schwäne

Auch weil, wenn man nur lange genug wartet, die Erkenntnis droht „Ja, es gibt auch schwarze Schwäne“. Ihr Auftreten war nicht zu berechnen, aber irgendwann ist man draufgekommen, dass es sie in Australien gibt. Sir Karl Popper spricht von ihnen, nachdem er sie im Zoo von Duisburg gesehen hat, und die schwarzen Schwäne von Duisburg werden fortan als Musterbeispiel für seine Falsifikationstheorie gelten und auch in seiner Erkenntnistheorie eine wichtige Rolle spielen: es geht ja in der Kommunikation über Evidenz sehr oft um Definitionen. Man kann an Bedingungen dafür lange herumdrehen, bis das herauskommt, was man will: wenn man zum Beispiel postuliert „Alle Schwäne sind weiß“, dann ist eben ein schwarzer Wasservogel mit langem Hals, der alle Merkmale eines Schwans erfüllt außer der Farbe, kein Schwan. Wenn man sich aber dazu durchringt, dass es wichtigere Elemente gibt für die Definition Schwan, dass die Farbe eben kein Definitionselement eines Schwans ist, dann erst kann es schwarze Schwäne geben. Unabhängig davon, ob es nun im Duisburger Zoo einen schwarzen Schwan gibt oder nicht.

Nebenbei bemerkt, weist auch das Märchen vom hässlichen Entlein darauf hin, dass Schwäne nicht immer weiß sein müssen, aber das ist ein anderes Thema, ich möchte bei erwachsenen schwarzen Schwänen bleiben und zu Nassim Nicholas Taleb zurückkommen, dessen Satz über Evidenz diesem Vortrag den Titel gegeben hat.

 

Die Zukunft so ähnlich wie die Vergangenheit?

Taleb hat das Buch mit dem Titel „Der schwarze Schwan“ kurz vor der Finanzkrise 2008 veröffentlicht, wäre er kurz danach gekommen, wäre der Wissenschaftler und Finanzjongleur nicht so aufgefallen – in diesem Buch nämlich beschreibt er, wie schlecht wir auf das Auftreten von „Black Swan Ereignissen“ vorbereitet sind, nicht weil wir dumm sind, sondern weil unser Gehirn Wissen auf Basis dessen verarbeitet, dass wir glauben, dass die Zukunft der Vergangenheit ähnlich sei. So sagte Thaleb, dass niemand vor dem Ausbruch des libanesischen Bürgerkriegs damit gerechnet hätte, mir sagten das übrigens bosnische Freunde kurz vor dem Krieg in Bosnien. Bemerkenswert, dass Thaleb jetzt sagt, die Corona Krise, sei keineswegs ein „schwarzer Schwan“, denn es sei klar gewesen, dass eine Pandemie ausbrechen könne, das sei ein klassischer „weißer Schwan“[15]. Kurz zusammengefasst: Wir können nur wissen, dass wir nicht alles wissen, aber das sei schon eine wichtige Erkenntnis. Das allerdings lässt die Suche nach Evidenz schlecht aussehen, aber vielleicht ist das ja so ähnlich wie mit Wahrheit und Wahrhaftigkeit. Grob vereinfacht: die Wahrheit ist praktisch nicht zu erreichen, aber wahrhaftig zu sein ist ein großes Ziel.

Ein Ziel, das umgelegt auf die Not in der Corona Krise in weite Ferne gerückt zu sein scheint – Jürgen Habermas, inzwischen mehr als 90 Jahre alt, hat soeben seine Philosophiegeschichte[16] veröffentlicht, er der die Wahrhaftigkeit so hochhält, ist noch einmal die Wurzeln der Philosophie durchgegangen, und in einem Interview zu diesem Buch in der Frankfurter Rundschau kommt er nicht umhin, auf die Fragen einzugehen, die durch die neue Pandemie gestellt werden. Der zu „Evidenz“ vielsagendste Satz ist nicht ermutigend, denn wieder knallen zwei Begriffe aufeinander, die unser bisheriges Weltbild gefährden – führt die Menge an Wissen zu einem Zusammenbruch von Sicherheiten? Dies ist sein Satz: So viel Wissen über unser Nichtwissen und über den Zwang, unter Unsicherheit handeln und leben zu müssen, gab es noch nie und um ihn auch in einen Zusammenhang zu stellen, mute ich ihnen auch noch den zugehörigen Absatz aus dem Interview zu, das Markus Schwering geführt hat:

 

Das Wissen über das Nichtwissen

„Ich kann nur sagen, was mir in diesen Tagen durch den Kopf geht. Unsere komplexen Gesellschaften begegnen ja ständig großen Unsicherheiten, aber diese treten lokal und ungleichzeitig auf und werden mehr oder weniger unauffällig in dem einen oder anderen Teilsystem der Gesellschaft von den zuständigen Fachleuten abgearbeitet. Demgegenüber verbreitet sich jetzt existentielle Unsicherheit global und gleichzeitig, und zwar in den Köpfen der medial vernetzten Individuen selbst (…). Zudem bezieht sich die Unsicherheit nicht nur auf die Bewältigung der epidemischen Gefahren, sondern auf die völlig unabsehbaren wirtschaftlichen und sozialen Folgen. In dieser Hinsicht – so viel kann man wissen – gibt es, anders als beim Virus, einstweilen keinen Experten, der diese Folgen sicher abschätzen könnte. Die wirtschafts- und sozialwissenschaftlichen Experten sollten sich mit unvorsichtigen Prognosen zurückhalten. Eines kann man sagen: So viel Wissen über unser Nichtwissen und über den Zwang, unter Unsicherheit handeln und leben zu müssen, gab es noch nie.“[17]

Und dazu passt ein Satz des viel jüngeren Habermas dazu - aus seinen Überlegungen zu einer Theorie des kommunikativen Handelns:

„In Handlungszusammenhängen informieren Behauptungen über Gegenstände der Erfahrung, in Diskursen stehen Aussagen über Tatsachen zur Diskussion. (…) Darüber, ob Sachverhalte der Fall oder nicht der Fall sind, entscheidet nicht die Evidenz von Erfahrung, sondern der Gang von Argumentationen. Die Idee der Wahrheit lässt sich nur mit Bezugnahme auf die diskursive Einlösung von Geltungsansprüchen entfalten.“[18]

Jürgen Habermas entzieht mit der Frage nach der „Einlösung von Geltungsansprüchen“ der Debatte um Evidenz in der Medizin den Boden unter den Füßen, denn das, was wir bisher zu wissen glauben, gilt nur bis jetzt. Und dieses jetzt ist jetzt schon vorbei.

Wie lese ich doch im Band über Kardiologische Rehabilitation im Text von Feraydon Niroomand:

„Die Abwesenheit von Evidenz ist sorgfältig von der Evidenz der Abwesenheit eines Interventionseffektes zu unterscheiden. Grundsätzlich ist in solchen Fällen nicht bekannt, ob eine Therapie wirksam ist oder nicht. Über den Umgang mit evidenzarmen Räumen in der Medizin besteht keine Einigkeit.“[19]

 

Keine Einigkeit… damit lasse ich Sie zurück mit ihrem Elend, das unser aller Elend ist, und schlage vor, dass sie sich eben doch nicht nur als Wissenschaftler und Wissenschaftlerinnen sehen könnten, oder als Vorläufer prächtiger evidenzbasiert handelnder medizinischer Roboter. Betrachten sie sich als Künstler und Künstlerinnen und vergessen sie dabei nicht, dass es eigentlich die anderen sind, die einen schaffenden Menschen zum Künstler erheben.

„Ars longa vita brevis“- „Die Kunst dauert lange, das Leben kurz“ – sie wissen ja von wem dieser Satz stammen soll – von einem alten Freund von ihnen – von Hippokrates von Kos.

 

Musikarbeiter

27.3.2020



[1] First Impressions: Making Up Your Mind After a 100-Ms Exposure to a Face Janine Willis, Alexander Todorov

 

First Published July 1, 2006 Research Article Find in PubMed

https://doi.org/10.1111/j.1467-9280.2006.01750.x

[2] vgl. Ö1 Menschenbilder, gesendet am 8.3.2020, 14h05

[3] https://pharmaceutical-tribune.at/politik/pharmaceutical-tribune/n/2015/164250/ebm-ist-nichts-akademisches/

 

[4] Wittgenstein. Ludwig: Über Gewissheit. S.133, Frankfurt 1970

[5] Ebda. S. 76

[6] Grundlegendes zu Josef Mitterers Philosophie in seinen Büchern: Das Jenseits der Philosophie. Wider das dualistische Erkenntnisprinzip. Passagen-Verlag, Wien 1992; Die Flucht aus der Beliebigkeit. Fischer, Frankfurt/M. 2001

[7] Vgl. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)31293-0/fulltext

Und: https://link.springer.com/article/10.1007/s00508-019-01565-0 - Österreichischer Blutdruckkonsens 2019

[8] Vgl. Veröffentlichung der Max Planck Gesellschaft, 8.12.2015, https://www.mpg.de/9352469/hydra-altern, abgefragt 4.3.2020

 

[9]  Wittgenstein, S. 40

[10] Von Glasersfeld, Ernst: Wissen, Sprache und Wirklichkeit, Arbeiten zum radikalen Konstruktivismus. Vieweg+Teubner, Braunschweig/ Wiesbaden 1987, S. XII.

 

[11] Geplante U5 Garnitur, Siemens AG Österreich

 

[12] Vgl. Paulus - Brief an die Römer 4,17

[13]Vgl. Interview mit Karin Mölling, Tagesspiegel 4.6.2015 - https://www.tagesspiegel.de/wissen/ursprung-des-lebens-am-anfang-war-das-virus/11867530.html

[14] Vgl. https://www.wissenschaft.de/umwelt-natur/die-grenzgaenger/

[15] Vgl. https://www.nzz.ch/feuilleton/kein-schwarzer-schwan-nassim-taleb-ueber-die-corona-pandemie-ld.1548877

[16] Habermas, Jürgen: Auch eine Geschichte der Philosophie. Band 1: Die okzidentale Konstellation von Glauben und Wissen Band 2: Vernünftige Freiheit. Spuren des Diskurses über Glauben und Wissen, Suhrkamp Verlag, Berlin 2019

[17] https://www.fr.de/kultur/gesellschaft/juergen-habermas-coronavirus-krise-covid19-interview-13642491.html

[18] Habermas, Jürgen: Wahrheitstheorien. In: Ders.: Vorstudien und Ergänzungen zur Theorie des kommunikativen Handelns, S. 135f.

[19]Niroomand, Feraydon in Kardiologische Rehabilitation, herausgegeben von Rauch, Bernhard, Middeke, Martin, Bönner, Gerd ,Karrof, Marthin, Held, Klaus. Thieme, Stuttgart, New York, 2007. S. 265