oder
Der Hase im Pfeffer.
Vor einigen Monaten wurde ich gefragt, ob ich einen Vortrag vor
Kardiolog*innen halten wolle, natürlich nicht zum Thema der wissenschaftlichen
Veranstaltung, sondern Gedanken eines „Universaldilettanten“ zum Umfeld eines
Themas, das Ärzt*innen und Wissenschaft bewegt. Ich habe also Material und
Gedanken gesammelt und mir über „Evidenz“ den Kopf zerbrochen. Wie wacklig es
ist, mit vermeintlichen Sicherheiten umzugehen hat sich ja in letzter Zeit ganz
deutlich gezeigt: die Veranstaltung - und damit auch mein Vortrag - wurde
abgesagt und wird vielleicht zu einem späteren Zeitpunkt nachgeholt. Ich habe
bis heute (19.4.2020) den Vortrag aktualisiert. Jetzt ist einmal genug.
Ich halte ihn für abgeschlossen. Zumindest bis jetzt.
Und: ich danke Frau Primaria Univ. Prof. Dr. Andrea Podczeck-Schweighofer
für die Einladung und den Themenvorschlag.
„Absence of Evidence”
ist nicht
Evidence of Absence
Vielleicht kennen Sie meine Stimme vom Radio, aber bewusst gesehen werden
mich die meisten von ihnen noch nicht haben, nicht einmal zufällig. Außerdem
bin ich so etwas wie ein Fremdkörper bei einem medizinischen Kongress.
Ich habe jetzt ungefähr 10 Sekunden gesprochen und Sie haben seit etwa
9,9 Sekunden eine Meinung von mir, die zu ändern ihrem Gehirn gar nicht so
leicht fallen wird.
So lässt sich jedenfalls eine nicht mehr ganz neue Studie von Janine
Willis und Alexander Todorov[1] interpretieren, die kurz gesagt
feststellt, dass eine Zehntelsekunde für den „ersten Eindruck“ reicht und dass
wir, je länger wir Zeit zum Urteilen haben, eher Argumente suchen, die unseren
ersten Eindruck stützen.
Als mir vorgeschlagen wurde zum Thema „Absence of Evidence ist nicht
Evidence of Absence“ zu sprechen, sagte ich gleich ja, weil ich vom Gefühl her
„Evidenz“ spontan mit „Gewissheit“ übersetzt habe. Das Fehlen von Evidenz ist
also nicht die Evidenz für eine Abwesenheit „von etwas“. Das sei hinzugefügt.
Was aber ist unter Evidenz zu verstehen, wie definiert sich das Wort für
wen? „Eh klar“ wäre die Übersetzung ins Umgangssprachliche. „Natürlich“ ist es
so oder so – wäre eine weitere Möglichkeit „Evidenz“ zu übersetzen. Aber
ausgerechnet mein intellektueller Religionslehrer in der Mittelschule hat
gesagt, an dem wie es ist, sei gar nichts „natürlich“. Er meinte da wohl
„selbstverständlich“ und sein Spiel im Leben war, wenn man seine Biografie
näher ansieht, wohl das Spiel zwischen Zweifel und Glauben, wobei beides – also
sowohl Zweifel als auch Glaube – im Gegensatz zu „Evidenz“ und „Gewissheit“
steht, auf jeweils andere Art und Weise.
Diese These wird auch bestätigt, wenn man nach dem Ursprung des Begriffes
sucht: Evidenz (lateinisch „Evidentia“) steht in diesem Sinne für eine
unmittelbare, mit besonderem Wahrheitsanspruch auftretende (also
unbezweifelbare) Einsicht.
Aha-Erlebnis
und Evidenz
Eine unmittelbar auftretende Einsicht – ein nachhaltiges Aha-Erlebnis
gewissermaßen – damit fängt man ja in der wissenschaftlichen Medizin wenig an,
da braucht es mehr, um Evidenzen zu finden, die man als Basis verwenden kann,
um darauf wissenschaftliche Gebäude aufbauen zu können.
Die viel besprochene Evidence based Medicine kommt da klarerweise sofort
ins Spiel, die inzwischen ohnehin vielfach ins „Out“ geratene Homöopathie fällt
sowieso heraus, weil ja in vielen Kugerln kein Molekül von dem drinnen ist, das
eine Wirkung entfalten soll, und nach dem auch die jeweilige „Arznei“ meistens
benannt ist.
Die Evidenz sagt: wo nix drin ist, kann nichts rauskommen. Allerdings
kann beim behandelten Menschen doch etwas rauskommen, wenn nix drinnen ist.
„Ich werde gefallen“ so heißt das diesbezügliche Wort auf Deutsch übersetzt,
und Placebos gefallen vielen, wenn sie die Relativität ärztlicher Kunst
beschreiben wollen. Ein befreundeter Arzt erzählte mir einmal vom Bonmot eines
Kollegen: „Wäre alles so einfach, wäre die Medizin keine Kunst, sondern ein
Handwerk.“ Womit viele Fragefelder aufgemacht werden: z.B. wird die Medizin
durch die allerorten stattfindende Quantifizierung entkunstet? Wird Statistik
zum erkenntnisleitenden Element - anstatt einer realen Beobachtung oder eines
Geistesblitzes nach dem Motto „und plötzlich tat sich ein neuer Blickwinkel
auf“ gibt es ein Erkennen auf Erfahrung basierend, jenseits von Evidenzen?
In der klassischen Definition hat Evidenz etwas Absolutes, durch die –
auch oft interessensgeleitete - medizinische Forschung aber wandeln sich die
sogenannten Evidenzen ständig. Man merkt das z.B.an vorgeschriebenen
Soll-Werten, so wie es erst vor kurzem mit den Blutdruckwertempfehlungen
geschehen ist. Die neue „Evidenz“ killt die von davor. Die ehemalige war also
keine, wahrscheinlich ist die neue auch keine bleibende. Die Biochemikerin,
RNA-Forscherin und vielfache Preisträgerin Renée Schroeder sagt dazu: „Das
Senken von 140 auf 130? Da geht’s um Dollar, Dollar, Dollar. Man sollte wissen,
warum der Körper, wie reagiert. Ich will wissen, was ich selbst tun kann.“[2]
Deshalb also vorher das Wort von der auch interessengeleiteten
medizinisch pharmakologischen Forschung.
Das beste
verfügbare Wissen
Univ. Prof. Gerhard Gartlehner, Spezialist für evidenzbasierte Medizin an
der Donauuniversität in Krems sagt immer wieder, es gehe darum, „das beste
verfügbare Wissen“ zu benutzen. Aber was ist Wissen heute, wenn es morgen
überholt ist? Gartlehner sagt auch „Es gibt in der Medizin sehr vieles, nämlich
ungefähr 50 Prozent, von dem wir nicht mit Sicherheit sagen können, ob es
wirksam ist. Wir können jetzt aber natürlich nicht 50 Prozent der Medizin
abschaffen, nur weil wir keine RCTs dazu haben.“[3] Also randomisierte
kontrollierte Studien (RCT englisch: Randomized Controlled Trial), die in der
medizinischen Forschung als das nachgewiesen beste Studiendesign gelten, um bei
einer eindeutigen Fragestellung eine eindeutige Aussage zu erhalten und eine
Kausalität zu belegen.
Eine
eindeutige Fragestellung und eine eindeutige Aussage.
Liegt
hier der Hase im Pfeffer, wie man so schön sagt?
Weil
man das komplexe Wesen Mensch nirgends auf „eins“ reduzieren kann, weil immer
auch etwas anderes richtig sein könnte und auch tatsächlich sein kann. Weil so
viel Beschreibung gar nicht möglich ist, um zu „eindeutig“ zu kommen?
„Über
Gewissheit“ von Ludwig Wittgenstein ist ein Werk, das mich seit Jahrzehnten
begleitet. Natürlich musste ich für diesen Vortrag nachlesen. Zum Beispiel Satz
517
Wäre
es aber nicht möglich, daß etwas geschähe, was mich ganz aus dem Geleise würfe?
Evidenz, die mir das Sicherste unannehmbar machte? Oder doch bewirkte, daß ich
meine fundamentalsten Urteile umstoße? (Ob mit Recht oder mit Unrecht, ist hier
ganz gleich).
Ludwig
Wittgenstein „Über Gewissheit“[4]
Das
Fehlen der Evidenz ist nicht die Evidenz ihres Fehlens, danke für diesen
Titelvorschlag mit diesem Zitat von Nasim Nicholas Thaleb, dem Autor von „Der
schwarze Schwan“ von dem noch etwas später die Rede sein wird. Ich möchte aber
davor noch ein Wittgenstein-Zitat bringen:
Satz
285
Wenn
Einer etwas sucht und wühlt etwa an einem bestimmten Platz die Erde auf, so
zeigt er damit, daß er glaubt, das, was er sucht, sei dort.[5]
Vielleicht findet der oder diejenige aber etwas ganz anderes, oder das,
was man finden könnte, bleibt verborgen hinter dem Vorhang der ursprünglich
geplanten Suche, also das, was man finden könnte, nimmt man nicht wahr, weil
man etwas anderes gesucht hat.
Es wird Zeit einen lebenden österreichischen Philosophen ins Spiel zu
bringen. Den Erfinder der non-dualistischen Philosophie Josef Mitterer[6].
1976 war Josef Mitterer in Berkeley und hat dort seine Thesen zur
„nicht-dualisierenden Redeweise“ entwickelt, die besagt, dass die Wirklichkeit
immer nur im Jetzt erlebt werden kann. Vereinfacht ließe sich das in dieser
Weise formulieren: bis jetzt hat man über etwas so gesprochen, ab nun spricht
man so darüber. Das würde zum Beispiel für die neuen Regeln der Blutdrucknormen
gelten.
Noch in den 1980er Jahren wurde der Blutdruckwert bis 160/100 mm Hg als
normal bezeichnet. Ich erinnere mich, als ich ein Kind war, ja es ist schon
einige Zeit her, galt für den systolischen Wert die Formel 100 plus
Lebensalter.
Richtet sich also der „ideale“ Wert nach den Möglichkeiten der Medizin
und der Pharmakologie, weil „nicht normal“ nicht „normal“ sein darf?
Blutdrucksenker waren damals z.B. nicht so ein Massenprodukt wie etwa 1983 als
der Grenzwert für Bluthochdruck von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) auf
140/90 mm Hg festgesetzt wurde. Mit dieser Maßnahme galten plötzlich 45
Millionen Amerikaner als Hypertoniker.
Die Evidenz
und der Blutdruck
Und nun wurde der Soll-Wert auf 130 heruntergesetzt. Die Patienten und
Patientinnen wollen wissen, wie sie am besten alt werden können und hören und
erfahren aus der regelmäßig durchgeführten „Global Burden of Disease Studie“ im
Lancet[7], dass systolischer Blutdruck über
115mm Hg der führende einzelne Risikofaktor für vorzeitige Sterblichkeit sei
und für 9,4 Mio Todesfälle verantwortlich sei und dass 14% aller weltweiten
Todesfälle auf Blutdruck über 140 zurückzuführen seien. Da ist die Rede von
Werten, die für sehr viele Menschen nur mit Hilfe von Medikamenten zu erreichen
sind.
Ich will jetzt nicht die Frage stellen, ob man nicht grundsätzlich an
irgendetwas sterben muss, dass also die Frage woran möglicherweise die falsche
ist, weil ja die Zahl der Todesfälle pro Jahr immer 100% ergibt…
Alle Menschen sind sterblich. Das ist einer der wenigen Sätze bei dem das
Wort evident bis jetzt gilt.
Bis jetzt, da wären wir wieder bei Josef Mitterer und seiner Philosophie.
Und ich kann noch anfügen, dass Renée Schroeder an einem Buch über
Unsterblichkeit arbeitet. Und sie hat auch schon eine Tierart gefunden, auf die
diese Eigenschaft fast zutrifft. Die Hydra[8], ein Süßwasserpolyp, stirbt nicht an
Altersschwäche. Hydras werden von anderen gefressen, erst dann sind sie tot.
Vielleicht ist das eine zu pointierte Erzählung, und vielleicht passt sie
nur zu gut zu Paul Feyerabends Buchtitel „Wider den Methodenzwang“, vielleicht
hat Feyerabends Zugang auch Josef Mitterer befreit, als er ihn in Berkeley traf
und sich sagen lassen musste „Sie nehmen die Sache immer noch zu ernst.“
Mitterer jedenfalls nahm seine Sache so ernst, dass er gleich einige
Jahre lang keine Philosophen mehr las, weil er sich nicht beeinflussen lassen
wollte.
Evidenz bis jetzt und ab nun, ohne Blick auf die Zukunft, ohne auf den
Wunsch der Menschen reagieren zu können, was denn eigentlich WIRKLICH mit ihnen
los sei? „Wirklich“, das wäre nur eine Erzählung, die wahr werden kann durch
subjektive Wahrnehmungen? Ist das zu billig? Schließlich muss man sich ja auch
von Wittgenstein diese Frage stellen lassen:
122
„Braucht
man zum Zweifel nicht Gründe?“[9]
Gehen wir davon aus, Ärzte und Ärztinnen hätten Gründe, das zu
kommunizieren, was sie mitteilen. Die Rede von mündigen Patienten und Patientinnen
ist aber jenseits aller Evidenz. In Lebensgefahr kann man nicht mündig sein,
man bastelt an Strategien, baut Zufluchtsorte aus Strohhalmen, an die man sich
soeben noch geklammert hat, will Angehörige nicht enttäuschen, sich selbst und
anderen das Leben nicht schwermachen, wird aus lauter Angst furchtbar lästig.
Will angelogen werden, um die Frage „warum denn gerade ich“ nicht stellen zu
müssen. Vielleicht sind die Schmerzen morgen weniger, vielleicht… Soll dann so
eine - zugegeben möglicherweise evidenzbasierte - Antwort der Ärzt*in kommen:
die Schmerzen werden nur dann weniger, wenn wir ihnen mehr Morphine geben?
Kalt und
heiß
Evidenz, das ist der kalte Begriff zum Thema, Wahrheit der heiße. Wenn
von Wahrheit die Rede ist, fällt einem sofort auch „Lüge“ ein, der rote Kopf
des von den Eltern ertappten Kindes, das Gesicht des kaltschnäuzig lügenden
Politikers – oder der Politikerin. Sie merken es, wenn von Wahrheit die Rede
ist, dann werden dauernd wertende Begriffe verwendet. „Wissenschaftliche Erkenntnis“
ist da wesentlich cooler und „Evidenz“ überhaupt. Dazu kommt noch, dass es
persönliche Wahrheiten gibt, die sich aus den Wahrnehmungen der einzelnen
Individuen speisen. Dem trägt die Denkschule des Konstruktivismus Rechnung,
indem sie davon ausgeht, dass die Welt selbst nicht erfasst werden kann,
sondern dass es immer nur um die mögliche Vergleichbarkeit der Beschreibungen
der Welt mit anderen Beschreibungen der Welt geht.
Ein Beispiel dafür ist diese Aussage von Ernst von Glasersfeld, einem der
Begründer der Philosophie des Radikalen Konstruktivismus:
„Je tiefer ein Denker in seiner Muttersprache verankert ist, um so
schwerer ist es für ihn, die Möglichkeit in Betracht zu ziehen, dass andere die
Welt auf andere Weise sehen, kategorisieren und somit erkennen könnten.“[10] Das betrifft genauso die Welt der
Ärzte und Ärztinnen gegenüber jener der Patientinnen und Patienten, schließlich
sind die üblichen Befunde eines Krankenhauses für die meisten Patient*innen
nicht zu verstehen und brauchen, die Übersetzung eines Medizinsprachkundigen.
Ähnlich ist es mit Mitterers Satz „Die Erziehung zur Wahrheit ist immer auch
die Erziehung zur Wahrheit des Erziehers“ – der in der Welt der Medizin
zweifellos zahlreiches und auch unterschiedliches Echo findet.
Die Paradoxie, dass eine Aussage z.B. über die Unmöglichkeit von Evidenz
Evidenzen verlangt, möchte ich jetzt einmal im Raum stehen lassen.
Zu sehr erinnert mich die Suche danach an das Scheitern des Helden in
Robert M. Pirsigs Buch „Zen und die Kunst ein Motorrad zu warten“, der bei
seiner akademischen Suche nach dem „wirklichen“ Inhalt des Begriffs „Qualität“
fast verrückt wird. Schnoddrig zitiere ich noch einmal Mitterer: „Eine
Entscheidung für eine andere Philosophie ist immer auch eine Entscheidung für
andere Probleme...“ und springe damit in eine andere Welt der
Evidenz-Notwendigkeiten:
Den Ersatz von Menschen durch Maschinen.
Ja, nein,
dazwischen und beides gleichzeitig
In der fast immer binären Logik des Ja und Nein in der digitalen Welt
bleibt die Frage der Entscheidung bei nicht eindeutigen Ausgangslagen offen.
Der Rückgriff auf statistische Erfahrungswerte ist zwar möglich – etwa um den
Verlauf der Spanischen Grippe vor 100 Jahren und der COVID-19 Pandemie heute zu
vergleichen – aber das einzig Evidente scheint mir hier der Mangel an Wissen
bezüglich der Vergleichbarkeit zu sein...
Ständig wird die Erzählung bisher durch die Erzählung ab nun verändert.
Ob das bei COVID 19 ist, bei Auswirkungen eines Medikaments wie Ibuprofen oder
von ACE-Hemmern auf die Widerstandskraft gegenüber dem inzwischen so berühmten
Virus.
Evidenzen sind da nicht zu finden, nur Widersprüche. Beziehungsweise ist die
entsprechende Situation schon längst vorbei, wenn dann endlich Gewissheit
herrscht, sich eine Erzählung bis auf Weiteres durchgesetzt hat. Ärzte können
allerdings nicht mit „ich weiß nicht“ bei Patient*innen punkten. Die haben
ohnedies schon vor jedem „positiven“ Befund Angst. Sie wollen auf die Strategie
der Behandelnden vertrauen können, und „mündig“ ist man als Patient wohl immer
nur dann, wenn man sich ohnedies gesund fühlt. Könnte da Evidenz helfen oder
zumindest ein statistisches Modell? Die österreichische Bundesregierung hat
während der COVID Pandemie auf die berühmte Grafik bezüglich der
Steigerungsrate der Infektionen hingewiesen und die Abflachung der steilen
Ansteckungskurve als Ziel genannt, das mit Einschränkungen erreicht werden
sollte, die nur in einer Ausnahmesituation erklärbar waren. Mathematische
Modelle, basierend auf wenn/dann Relationen, ersetzten Evidenzen, schienen aber
plausibel. Und Plausibles, selbstbewusst vorgetragen, kann Vertrauen erzeugen,
lässt im Hintergrund das Wörtchen „alternativlos“ mitschwingen und drängt die
Sehnsucht nach Evidenz in den Hintergrund. Die Evidenz der Abwesenheit einer
möglichen Strategie allerdings ist Patienten, Patientinnen und deren
Angehörigen kaum zuzumuten. „Als letztes stirbt die Hoffnung“ flüstern die
Todgeweihten und retten sich mit Endorphinen ins Jenseits.
Lächeln vs.
Eingriff
Das ist die Welt mit der die im Gesundheitswesen Beschäftigten zu tun
haben – die Künstler*innen und die Handwerker*innen und die vorbeihuschenden
Passanten, die mit einem Blick Hoffnung machen, ohne irgendwelche Werte zu
kennen, ohne jede Gewissheit ein Lächeln riskieren und damit eines auf der
anderen Seite provozieren. (wenn sie nicht gerade eine Schutzmaske tragen) Oft
wirkt Lächeln. Ein Lächeln ist warm, im Gegensatz zu einem Gerät, das in einen
Patientenkörper eingebracht wird…
Wenn Wissen auf statistischen Methoden beruhen sollte, die die Basis für
Evidenz bilden sollten, z.B. die vorher erwähnten zufallsbasierten Studien, die
RCTs,
die Randomized Controlled Trials, dann müsste eigentlich künstliche Intelligenz
da eher zum Ziel kommen als langsam rechnende Menschen. Bei Schach gewinnt die
Maschine, bei GO gewinnt die Maschine auch schon, im OP helfen viele Maschinen
auf selbst für die Beteiligten wundersame Weise, kaum jemand, der mit den
wunderbaren Geräten für minimal invasive Eingriffe arbeitet, weiß, wie sie
funktionieren, sondern weiß lediglich, wie man sie bedient. Der Tag ist
allerdings nicht fern, da wird die Maschine die operierenden Fachmenschen vom
Joystick oder wie immer sie das Bedienelement nennen, wegrempeln und sagen
„lass mich ran, du hältst mich auf, ich mache weniger Fehler, das ist evident“.
Und dann liegt wieder einmal der Hase im Pfeffer.
Die
Triage der Roboter*innen
So
lange saß in der U-Bahn ganz vorne ein Fahrer, eine Fahrerin. Man konnte sich
darauf verlassen, er oder sie wird alles tun, wenn jemand auf das Gleis stürzt,
um den Zug anzuhalten, die Türen noch einmal aufmachen, wenn jemand eingezwickt
wurde. In der neuen U 5 in Wien wird es diese Personen nicht mehr geben. Wenn
ich richtig informiert bin, können dann ganz vorne U-Bahn-Benützende sitzen und
den Tunnelblick genießen, die künstliche Intelligenz braucht diesen Platz nicht[11]. Evidenterweise, denn was in Nürnberg, Lille, Singapur, Dubai, Barcelona, Paris,
Kopenhagen, Lyon, London und Budapest richtig ist, wird in Wien nicht falsch
sein.
Warum also nicht auch am AKH?
Während der Corona-Krise standen bei manchen Spitälern in Österreich am
Eingang Schilder mit dem übel beleumundeten Wort „Triage“. Übel beleumundet,
weil mit diesem Wort Entscheidungsprozesse von Ärzt*innen beschrieben werden,
die wie einst in Kriegssituationen über Leben und Tod bestimmen: bei wem zahlt
es sich bei knappen Ressourcen am ehesten aus, einzugreifen. Solche
Entscheidungsprozesse wurden von italienischen Ärzten während der Corona Krise
als ganz besonders belastend beschrieben, als die Beatmungsgeräte knapp
geworden waren…
Würden Triage Entscheidungen von künstlicher Intelligenz durchgeführt
werden, wäre vielleicht manchem Arzt, mancher Ärztin in Italien leichter
gewesen. Es wären dies „evidenzbasierte Entscheidungen“ gewesen, mit viel mehr,
statistisch begründbaren Argumenten, mit den Daten der bisherigen
Corona-Verläufe aus der ganzen Welt, wäre das nicht eine enorme Erleichterung
gewesen? Spätestens dann, wenn der Vater der Ärztin, des Arztes eingeliefert
worden wäre, wäre die Erleichterung einem Albtraum gewichen.
Die Nicht-mehr-Utopie wäre zur Dystopie geworden, die Belastungsgrenze
eines mitfühlenden Menschen überschritten.
Helden sind in der Geschichte der Menschheit immer die geworden, die
Unmögliches gewagt haben. In der Bibel heißt es „hoffen wider alle Hoffnung“[12], was sagt dazu künstliche Intelligenz?
Um diese Hoffnung zu kreieren, nützte keine bis dahin bestehende Intelligenz,
dazu musste die Menschheit erst einen entsprechenden Gott entwickeln, der
Abraham gegen alle Hoffnung hoffen ließ. Keine Rede von Evidenz auch hier.
Wie also soll künstliche Intelligenz vorbereitet sein auf den Umgang mit
Menschen, was, wenn sich die Dilemmata, die bei Entscheidungen auftreten können
– was wiegt mehr bei einer Triage eine familiennotwendige Person oder ein
Genie? – nicht in Zahlen fassen lassen, wird dann die bis dahin selbst lernende
Maschine neue Bezugsgrößen entwickeln, wird Leben neu definiert werden? So wie
es nicht unumstritten ist, ob Viren [13] zur Kategorie Leben gehören oder
nicht, auch wenn unumstritten ist, dass Viren ganz alter Ursprung für einen
gewissen Teil der menschlichen DNA sind[14].
„Die
Grenzen sind dort, wo wir sie ziehen“
sagt Josef Mitterer und so ziehen wir sie bei der Triage oder bei der
Unterscheidung ob Viren leben oder nicht, ob eine Maschine leben könnte oder ob
dies für biologisch orientierte Wesen reserviert ist. Roboter-DNA ist derzeit
nicht vorstellbar, aber es ist die Frage, wann eine Cyborg-Existenz beginnt.
Mit dem Einbau einer hochtechnischen Prothese, eines Herzschrittmachers mit
Defibrillator? Ein mit technischen Hilfsmitteln getunter Mensch, darf der bei
olympischen Spielen mitlaufen? Die Antwort ist: es hängt von den Regeln ab und
die machen vorerst noch Menschen. Den EDV-Spezialisten und Schachspiel
Programmierer Christian Donninger aus dem Waldviertel interessierte diese
Arbeit ab dem Zeitpunkt nicht mehr, als für ihn evident war, dass sein Programm
jeden Menschen besiegen würde. Was sagt uns das zur grundsätzlichen
Evidenz-Frage? Was kann künstliche Intelligenz in solchen Fällen beitragen,
oder soll sie außen vor gelassen werden, wenn sich Ärztinnen und Ärzte diese
Frage stellen müssen: „Wem gebe ich bessere Überlebenschancen“. Diese Frage hat
COVID-19 in Italien auf schreckliche Weise aktualisiert, und ich zitiere jetzt
absichtlich nicht die dramatischsten Berichte, sondern einen ganz gewöhnlichen
Facebook Eintrag meines Freundes Massimiliano Gnecchi. Er ist Kardiologe und
als Universitätsprofessor der Universität Pavia ist sein wissenschaftlicher
Schwerpunkt Stammzellenforschung. Am 11.3. schrieb er:
„Ich habe die Ehre am Poliklinikum San Matteo in Pavia zu arbeiten,
einem der am meisten ausgesetzten Zentren dieser ersten Welle von COVID 19. Wir
sind, wie in vielen andern Spitälern, dabei ‚Wunder‘ zu wirken in diesem Krieg,
der keine Beispiele hat und der uns plötzlich vor eine bisher unvorstellbare
Realität gestellt hat – besonders für die, die nicht wie wir in der ersten
Linie stehen und den Feind gut sehen können.
Niemand hat es sich ausgesucht, dieses Match zu spielen, aber jetzt haben
wir keine Alternative, wir müssen es gewinnen.
Wir ÄrztInnen, Krankenschwestern, PflegerInnen; BiologInnen,
LabortechnikerInnen, DirektorInnen, Verwaltungspersonal und das gesamte
Hilfspersonal sind sehr herausgefordert, aber wir machen keinen halben Schritt
zurück. Jeden Tag machen wir mehr, öffnen neue Bettenplätze, verdoppeln die
Dienste, forschen nach neuen Lösungen, die nützen könnten, die Kranken zu
heilen und die Ressourcen zu optimieren.“
Durch den hier verwendeten Konjunktiv ist wohl eher Evidence of Absence
einer Lösung zu konstatieren, und doch gilt es, den Kampf mit der Hoffnung
wider alle Hoffnung zu führen. Gnecchi spricht von einem Krieg, den er und
seine Kolleg*innen führen müssen und wieder fällt einem der Begriff von Helden
und Heldinnen ein. Ich meine nicht den oberflächlichen p.r. Begriff der
inzwischen zur Beruhigung der Supermarkt-Angestellten plakatiert wird, ich
meine nicht das Kanonenfutter der Weltkriege, ich meine den emotional, mitunter
mythisch besetzten Begriff, der so viel mit Zweifel zu tun hat und mit dem
Verlassen bekannter Pfade, mit all dem, das in binären Systemen, die aufgrund
von Rechenoperationen entscheiden, nur wenig zu verankern ist. So lässt sich
konstatieren, dass die Suche nach Evidenzen eine grundsätzliche menschliche
Eigenschaft ist. Wir sind Sinnwesen, die ihren Gott oder ihre Götter erschaffen
haben, und die bei ihrer Suche nach dem Gral immer wieder scheitern.
Weiße und
schwarze Schwäne
Auch weil, wenn man nur lange genug wartet, die Erkenntnis droht „Ja, es
gibt auch schwarze Schwäne“. Ihr Auftreten war nicht zu berechnen, aber
irgendwann ist man draufgekommen, dass es sie in Australien gibt. Sir Karl
Popper spricht von ihnen, nachdem er sie im Zoo von Duisburg gesehen hat, und
die schwarzen Schwäne von Duisburg werden fortan als Musterbeispiel für seine
Falsifikationstheorie gelten und auch in seiner Erkenntnistheorie eine wichtige
Rolle spielen: es geht ja in der Kommunikation über Evidenz sehr oft um
Definitionen. Man kann an Bedingungen dafür lange herumdrehen, bis das
herauskommt, was man will: wenn man zum Beispiel postuliert „Alle Schwäne sind
weiß“, dann ist eben ein schwarzer Wasservogel mit langem Hals, der alle
Merkmale eines Schwans erfüllt außer der Farbe, kein Schwan. Wenn man sich aber
dazu durchringt, dass es wichtigere Elemente gibt für die Definition Schwan,
dass die Farbe eben kein Definitionselement eines Schwans ist, dann erst kann
es schwarze Schwäne geben. Unabhängig davon, ob es nun im Duisburger Zoo einen
schwarzen Schwan gibt oder nicht.
Nebenbei bemerkt, weist auch das Märchen vom hässlichen Entlein darauf
hin, dass Schwäne nicht immer weiß sein müssen, aber das ist ein anderes Thema,
ich möchte bei erwachsenen schwarzen Schwänen bleiben und zu Nassim Nicholas
Taleb zurückkommen, dessen Satz über Evidenz diesem Vortrag den Titel gegeben
hat.
Die Zukunft
so ähnlich wie die Vergangenheit?
Taleb hat das Buch mit dem Titel „Der schwarze Schwan“ kurz vor der
Finanzkrise 2008 veröffentlicht, wäre er kurz danach gekommen, wäre der
Wissenschaftler und Finanzjongleur nicht so aufgefallen – in diesem Buch
nämlich beschreibt er, wie schlecht wir auf das Auftreten von „Black Swan
Ereignissen“ vorbereitet sind, nicht weil wir dumm sind, sondern weil unser
Gehirn Wissen auf Basis dessen verarbeitet, dass wir glauben, dass die Zukunft
der Vergangenheit ähnlich sei. So sagte Thaleb, dass niemand vor dem Ausbruch
des libanesischen Bürgerkriegs damit gerechnet hätte, mir sagten das übrigens
bosnische Freunde kurz vor dem Krieg in Bosnien. Bemerkenswert, dass Thaleb
jetzt sagt, die Corona Krise, sei keineswegs ein „schwarzer Schwan“, denn es
sei klar gewesen, dass eine Pandemie ausbrechen könne, das sei ein klassischer
„weißer Schwan“[15]. Kurz zusammengefasst: Wir können
nur wissen, dass wir nicht alles wissen, aber das sei schon eine wichtige
Erkenntnis. Das allerdings lässt die Suche nach Evidenz schlecht aussehen, aber
vielleicht ist das ja so ähnlich wie mit Wahrheit und Wahrhaftigkeit. Grob
vereinfacht: die Wahrheit ist praktisch nicht zu erreichen, aber wahrhaftig zu
sein ist ein großes Ziel.
Ein Ziel, das umgelegt auf die Not in der Corona Krise in weite Ferne
gerückt zu sein scheint – Jürgen Habermas, inzwischen mehr als 90 Jahre alt,
hat soeben seine Philosophiegeschichte[16] veröffentlicht, er der die
Wahrhaftigkeit so hochhält, ist noch einmal die Wurzeln der Philosophie
durchgegangen, und in einem Interview zu diesem Buch in der Frankfurter
Rundschau kommt er nicht umhin, auf die Fragen einzugehen, die durch die neue
Pandemie gestellt werden. Der zu „Evidenz“ vielsagendste Satz ist nicht
ermutigend, denn wieder knallen zwei Begriffe aufeinander, die unser bisheriges
Weltbild gefährden – führt die Menge an Wissen zu einem Zusammenbruch von
Sicherheiten? Dies ist sein Satz: „So viel Wissen über
unser Nichtwissen und über den Zwang, unter Unsicherheit handeln und leben zu
müssen, gab es noch nie“ und um ihn auch in einen
Zusammenhang zu stellen, mute ich ihnen auch noch den zugehörigen Absatz aus
dem Interview zu, das Markus Schwering geführt hat:
Das Wissen
über das Nichtwissen
„Ich kann nur sagen, was mir in diesen Tagen durch den Kopf geht. Unsere
komplexen Gesellschaften begegnen ja ständig großen Unsicherheiten, aber diese
treten lokal und ungleichzeitig auf und werden mehr oder weniger unauffällig in
dem einen oder anderen Teilsystem der Gesellschaft von den zuständigen
Fachleuten abgearbeitet. Demgegenüber verbreitet sich jetzt existentielle
Unsicherheit global und gleichzeitig, und zwar in den Köpfen der medial
vernetzten Individuen selbst (…). Zudem bezieht sich die Unsicherheit nicht nur
auf die Bewältigung der epidemischen Gefahren, sondern auf die völlig
unabsehbaren wirtschaftlichen und sozialen Folgen. In dieser Hinsicht – so viel
kann man wissen – gibt es, anders als beim Virus, einstweilen keinen Experten,
der diese Folgen sicher abschätzen könnte. Die wirtschafts- und
sozialwissenschaftlichen Experten sollten sich mit unvorsichtigen Prognosen
zurückhalten. Eines kann man sagen: So viel Wissen über unser Nichtwissen und
über den Zwang, unter Unsicherheit handeln und leben zu müssen, gab es noch
nie.“[17]
Und dazu passt ein Satz des viel jüngeren Habermas dazu - aus seinen
Überlegungen zu einer Theorie des kommunikativen Handelns:
„In Handlungszusammenhängen informieren Behauptungen über Gegenstände der
Erfahrung, in Diskursen stehen Aussagen über Tatsachen zur Diskussion. (…)
Darüber, ob Sachverhalte der Fall oder nicht der Fall sind, entscheidet nicht
die Evidenz von Erfahrung, sondern der Gang von Argumentationen. Die Idee der
Wahrheit lässt sich nur mit Bezugnahme auf die diskursive Einlösung von
Geltungsansprüchen entfalten.“[18]
Jürgen Habermas entzieht mit der Frage nach der „Einlösung von
Geltungsansprüchen“ der Debatte um Evidenz in der Medizin den Boden unter den
Füßen, denn das, was wir bisher zu wissen glauben, gilt nur bis jetzt. Und
dieses jetzt ist jetzt schon vorbei.
Wie lese ich doch im Band über Kardiologische Rehabilitation im Text von
Feraydon Niroomand:
„Die Abwesenheit von Evidenz ist sorgfältig von der Evidenz der
Abwesenheit eines Interventionseffektes zu unterscheiden. Grundsätzlich ist in
solchen Fällen nicht bekannt, ob eine Therapie wirksam ist oder nicht. Über den
Umgang mit evidenzarmen Räumen in der Medizin besteht keine Einigkeit.“[19]
Keine Einigkeit… damit lasse ich Sie zurück mit ihrem Elend, das unser
aller Elend ist, und schlage vor, dass sie sich eben doch nicht nur als
Wissenschaftler und Wissenschaftlerinnen sehen könnten, oder als Vorläufer prächtiger
evidenzbasiert handelnder medizinischer Roboter. Betrachten sie sich als
Künstler und Künstlerinnen und vergessen sie dabei nicht, dass es eigentlich
die anderen sind, die einen schaffenden Menschen zum Künstler erheben.
„Ars longa vita brevis“- „Die Kunst dauert lange, das Leben kurz“ – sie
wissen ja von wem dieser Satz stammen soll – von einem alten Freund von ihnen –
von Hippokrates von Kos.
